定期報告書様式
小樽市では、定期報告書用紙の印刷 および所有者への定期報告用紙の送付は行っておりません。下表から必要な様式をダウンロードしてご利用ください。
特殊建築物および建築設備等
| 様式番号 | 省令第5条第2項および第6条第2項の規定により定める様式 | ||
|---|---|---|---|
| 特殊建築物 | 第36号の2の4様式 |
定期調査報告書（ワード 83KB) |
|
第36号の2の5様式 |
定期調査報告概要書(ワード 44KB) |
||
別記 |
調査結果表(エクセル 62KB) |
||
別添1様式 |
調査結果図(ワード 98KB) |
||
別添2様式 |
関係写真(ワード 48KB) |
||
| 建築設備（共通） | 第36号の4様式 |
定期検査報告書(ワード 107KB) |
|
第36号の4の2式 |
定期検査報告概要書(ワード 56KB) |
||
別添1式 |
関係写真(ワード 48KB) |
||
| 検査結果表 | 機械換気設備 | 別記 |
検査結果表(エクセル 37KB) |
別表1 |
無窓居室の換気状態評価表(エクセル 18KB) |
||
別表2 |
火気使用室の換気風量測定表(エクセル 15KB) |
||
| 機械排煙設備 | 別記 |
検査結果表(エクセル 46KB) |
|
別表3 |
排煙風量測定記録表(エクセル 24KB) |
||
| 非常用照明設備 | 別記 |
検査結果表(エクセル 34KB) |
|
別表4 |
非常用照明照度測定表(エクセル 18KB) |
||
昇降機および遊戯施設
| 様式番号 | 省令第5条第2項および第6条第2項の規定により定める様式 | |
|---|---|---|
| 昇降機 | 第36号の3様式 |
定期検査報告書(ワード 67KB) |
第36号の3の2様式 |
定期検査報告概要書(ワード 40KB) |
|
別記第1号（ロープ式エレベーター） |
調査結果表（エクセル 188KB）
|
|
別記第2号（油圧式エレベーター） |
||
別記第5号（エスカレーター） |
||
別添1様式（主策およびブレーキパッド） |
関係写真(ワード 29KB) |
|
別添2様式 |
関係写真(ワード 30KB) |
|
| 遊戯施設 | 第36号の3の3様式 |
定期検査報告書(ワード 67KB) |
第36号の3の4様式 |
定期検査報告概要書(ワード 42KB) |
|
別記 |
検査結果表(エクセル 151KB) |
|
別添様式 |
関係写真(ワード 48KB) |