高齢者等インフルエンザ予防接種

　実施期間

平成２３年１０月１日　〜　平成２４年３月３１日（予定）

対象者

小樽市に住民登録があり、接種を希望する方で下記のとおり

•  ６５歳以上の方
•  ６０歳以上６５歳未満で一定の障がいがある方

（心臓、じん臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する方及びヒト免疫不全ウィルスにより免疫機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する方、詳細は保健総務課へ）

　接種場所

市内の委託医療機関（ＰＤＦ 79.8KB）

　接種回数

　１回

　料金

• １， ０００円

※ただし、市民税非課税世帯と生活保護世帯は無料、市民税非課税世帯の方が無料で接種を受けるためには「２ 費用助成」の申請をする必要があります。

医療機関に持参するもの

•  健康保険証のほか、市民税非課税世帯の方は接種費用無料券
•  一定の障がいがある方は身体障がい者手帳
•  生活保護世帯の方は生活保護手帳

助成対象者

「高齢者等インフルエンザ予防接種」の対象者で以下の方

１　市民税非課税世帯（※-1）に属する方

２　生活保護受給世帯に属する方

助成額

委託医療機関で接種する接種料金全額（初回接種のみ）。自己負担無し。

助成手続

申請により該当する方へ予防接種無料券を交付

※　生活保護受給者は医療機関で保護手帳を提示すれば無料で接種できます。

助成手続きに必要なもの

１　接種する方が申請する場合　→　接種する方の印鑑、本人確認できるもの（※-2）

２ 接種する方と同一世帯の方が申請する場合　→　申請する方の印鑑、本人確認できるもの（※-2）

 ・申請者と接種する方の苗字が違う場合は接種する方の印鑑も必要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　接種する方と別世帯の方が申請する場合　→　申請する方の印鑑、本人確認できるもの（※-2）

 ・申請書の本人署名欄・代理人選任欄は、接種する本人が署名・押印することが必要

助成の手続場所

１　保健所保健総務課（富岡１丁目５−１２）

２　銭函、駅前、塩谷の各サービスセンター

※サービスセンターで手続きされた場合は、無料券の交付に１週間程度かかります。

償還払い対象者

「高齢者等インフルエンザ予防接種」の対象者

償還払いができる場合

１　費用助成の対象者が市内外の医療機関で接種費用を自己負担した場合

２　課税世帯に属する方が、小樽市と「高齢者等インフルエンザ予防接種」の契約をしていない市内外の医療機関で接種し、接種費用を自己負担した場合

償還払額

１の場合

自己負担した額、ただし限度額は下記のとおり

・初回接種　３，０００円

・ 問診のみ　 １，７９０円

２の場合

自己負担した額−1,000円 （問診のみの場合は自己負担額）

ただし限度額は下記のとおり

・初回接種　２，０００円

・ 問診のみ　 １，７９０円

申請期限

平成２４年３月３１日

償還払い申請に必要なもの

１　医療機関が発行した領収書（インフルエンザ予防接種費用とわかるもの）

２　印鑑（押印）

３　振込先口座の預金通帳（店名、口座番号のわかるもの）

４　本人確認のできるもの：保険証等公的機関が発行したもの（生活保護受給世帯は生活保護手帳）

　　※　１ ３ ４ は写し可