地域密着型サービス事業所指定更新申請について
地域密着型サービス（介護予防含）事業者指定更新申請に係る添付書類一覧
| 番号 | 添付すべき書類 |
(介護予防) 認知症対応型 通所介護 |
(介護予防) 小規模多機能型 居宅介護 |
(介護予防) 認知症対応型 共同生活介護 |
様式の有無 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 指定更新申請書 | ○ | ○ | ○ | 様式第5号 （第5条関係） |
| 2 | 付表 | ○ | ○ | ○ | |
| 3 | 各サービス類型ごとの別添（更新用） | ○ | ○ | ○ | |
| 4 | 申請者の定款、寄付行為及びその登記簿謄本又は条例等 | ※ | ※ | ※ | |
| 5 | 従業者一覧（氏名、住所、生年月日、資格証） | ○ | ○ | ○ | |
| 6 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | ○ | ○ | ○ | 参考様式 |
| 7 | 管理者の経歴書 | ○ | ○ | ○ | 様式2 |
| 8 | 介護支援専門員の経歴書 | ○ | ○ | 様式2 | |
| 9 | 計画作成担当者の経歴書 | ○ | ○ | 様式2 | |
| 10 | 事業所の平面図 | ※ | ※ | ※ | 様式3 |
| 11 | 居室面積等一覧表 | ※ | ※ | ※ | 様式4 |
| 12 | 設備・備品等一覧表 | ○ | ○ | ○ | 様式5 |
| 13 | 併設する施設の概要 | ※ | ※ | ※ | |
| 14 | 運営規程 | ※ | ※ | ※ | |
| 15 | 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約内容 | ※ | ※ | ||
| 16 | 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要 | ※ | ※ | ||
| 17 | サービス提供実施単位一覧表 | ○ | 参考様式8 | ||
| 18 | 誓約書 | 様式（9-1） 様式（9-2） |
様式（9-1） 様式（9-2） |
様式（9-1） 様式（9-2） |
様式（9-1） 様式（9-2） |
| 19 | 役員及び管理者の名簿 | ○ | ○ | ○ | 様式10 |
| 20 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧表 | ○ | ○ | 様式11 | |
| 21 | 資格を証明する書類 | ○ | ○ | ○ | |
| 21 | 雇用契約書、雇用証明書または雇用確約書（契約実態の分かるもの） | 雇用確約書 雇用証明書 |
雇用確約書 雇用証明書 |
雇用確約書 雇用証明書 |
様式（12-1） 様式（12-2） |
| 22 | 運営推進会議の構成員 | ○ | ○ | 様式13 | |
| 23 | 変更届出書 | ※ | ※ | ※ | 第2号様式 （第3条関係） |