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重度心身障害者医療助成制度

　小樽市内に住んでいる「重度心身障害者」の方が、医療機関等（病院、医院、診療所、保険調剤薬局など）で診療等を受けたときに、その医療費の一部を助成します。

受給資格について

障害の内容

　健康保険に加入している方で、下記の（1）〜（4）のいずれかに該当する方（生活保護を受けていないこと）

　※平成22年4月1日から制度を拡大し、「肝臓機能の障害」により身体障害者手帳が交付された方も対象者となります。

（1）身体障害者福祉法施行規則別表第5号に掲げられた1級、2級又は3級（ただし、3級については、心臓、肝臓、じん臓、呼吸器、ぼうこう、直腸、小腸、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害に限る。）に該当する方

（2）療育手帳の交付を受け、その障害の程度が「Ａ」と判定された方

（3）重度の知的障害者と判定又は診断された方

（4）精神障害者保健福祉手帳の交付を受け、その等級が「1級」と認定された方

所得要件

主として受給者の生計を維持する方の所得額が、次の表の所得限度額未満であること。

扶養親族等の数	主として受給者の生計を維持する方の所得限度額
0人	6,287,000円
1人	6,536,000円
2人	6,749,000円
3人	6,962,000円
4人	7,175,000円
5人	7,388,000円

資格取得月により、所得制限の判定対象となる所得が異なります。

資格取得月	判定対象となる所得
1月〜7月	前々年の所得
8月〜12月	前年の所得

申請手続について

申請に必要なもの

　「印鑑」、「健康保険証」のほか、

　　身体障害の方は「身体障害者手帳」

　　知的障害の方は「療育手帳」又は「診断書」

　　精神障害の方は「精神障害者保健福祉手帳」　が必要です。

また、転入の方は、前住所地の市区町村発行の「所得課税証明書（課税状況、扶養人数等記載のもの）」も必要です。

※申請状況によっては、上記以外の書類の提出が必要になることがあります。

申請先は・・・市役所別館１階窓口19番（後期高齢･福祉医療課福祉医療係）

重度心身障害者医療費受給者証について

　申請後、資格が認定されますと、「重度心身障害者医療費受給者証」を交付いたします（交付には申請から2週間程度かかります。）。

有効期限は、資格取得月が 1月〜7月の方については、資格取得月から7月末日まで、8月〜12月の方については、資格取得月から翌年7月末日までとなります。

　受給資格は毎年8月1日で更新され、更新時には「前年の所得に基づく所得制限」等の受給資格を審査した後、引き続き受給資格がある方には、新しい受給者証を交付いたします。

柔道心身障害者医療費受給者証のイメージ

医療費受給者証の表示
3歳未満の方	3歳以上の方
	市民税非課税世帯の方		市民税課税世帯の方
	65歳未満	65歳以上	65歳未満	65歳以上（3割負担の方）

※市民税課税世帯の65歳以上の方で、後期高齢者医療での負担割合が1割の方には、受給者証は交付されません（後期高齢者医療被保険者証のみを提示してもらうこととなります。）。

医療費の自己負担について

医療機関等での自己負担は、年齢又は世帯の方の市民税の課税・非課税区分により、次の表のようになります。

※ただし、食事代、訪問看護基本利用料、保険適用外の費用は、自己負担となります。

3歳未満の方	3歳以上の方
	市民税非課税世帯の方	市民税課税世帯の方
初診時一部負担金のみ負担があります。医科　580円歯科　510円柔道整復　270円	初診時一部負担金のみ負担があります。医科　580円歯科　510円柔道整復　270円	医療費の1割を負担（自己負担限度額あり） <自己負担限度額（1か月）> ・個人ごと（外来のみ）　12,000円・世帯ごと（入院＋外来）　44,400円 ※世帯ごとの合算については、重度心身障害者医療の受給者のみ合算の対象となります（ただし、3歳未満の方の医療費は除く。）。
	精神障害者保健福祉手帳1級所持者（平成20年10月1日から対象）
	非課税、課税世帯の方の医療費の自己負担については、それぞれ上記と同様ですが、助成対象となるのは、「外来」に係る医療費分についてのみです（入院医療費については、医療費の助成はありません。）。

1か月の医療費が自己負担限度額を超えたとき

　市民税課税世帯の3歳以上の重度心身障害者の方が、1か月間に医療機関等に支払った保険適用の医療費が自己負担限度額（外来のみ（個人ごと）のときは12,000円、入院と外来の合計（世帯ごと）では44,400円）を超えたとき、その超えた額は申請により後日「高額医療費」として払戻しされます。

　なお、払戻し時期については、診療月から約3〜4か月後となります。

※他の医療助成制度の受給資格をお持ちの方は、医療費負担が軽減されることがありますので、次の担当窓口へお問合せください。

更生医療

　→地域福祉課障害福祉係（市役所本館1階窓口1番）電話　32−4111　内線302、303

長期特定疾病（後期高齢者医療）

　→後期高齢･福祉医療課後期高齢者医療係（市役所別館１階窓口19番）

長期特定疾病（健康保険）

　→現在加入している健康保険の窓口

特定疾患（難病等）、身体障害児育成医療、未熟児養育医療

　→保健所保健総務課保健管理グループ　　電話　32−4111　内線316

償還払い（払戻し）の申請について

次のようなときは、医療助成費の償還払い（払戻し）を受けることができます。

払戻し理由	Ａ．北海道外で受診したとき（2割又は3割負担したとき）Ｂ．医療費受給者証を未提示で受診したとき（2割又は3割負担したとき）	Ｃ．健康保険証を未提示で受診したとき（10割負担したとき）	Ｄ．療養費等（補そう具など）の支払をしたとき
必要なもの	1.重度心身障害者医療費受給者証 2.健康保険証 3.印鑑 4.領収書 5.振込先の通帳	1.重度心身障害者医療費受給者証 2.健康保険証 3.印鑑 4.領収書 5.振込先の通帳	1.重度心身障害者医療費受給者証 2.健康保険証 3.印鑑 4.代金の領収書 5.医師の証明書 6.振込先の通帳
	※支払った額が健康保険の高額療養費に該当するときは、健康保険からの支給額が確認できる書類（支給決定通知書等）も必要になります。
		※健康保険からの支給額が確認できる書類（支給決定通知書等）も必要になります。
申請先	上記Ａ、Ｂで高額療養費に該当するとき、又はＣ、Ｄのときは先に加入している健康保険で払戻しの手続を行い、加入している健康保険から支給決定通知書等が送付されてきましたら、差額分の払戻しの申請に市役所別館1階窓口19番（後期高齢･福祉医療課福祉医療係）へおいでください。

※領収書についての注意

　領収書には、氏名、診療年月日、保険点数、初診の有無の記載が必要です。申請に必要な明細内訳が記載されていないレシート等については受け付けできませんので、病院窓口備付けの領収書に記載してもらうか、医療機関で保険点数等を記載してもらってください。

※振込みについての注意

　申請された医療助成費は審査の上、約1か月後に指定された口座に振り込まれますので、通帳で御確認願います。

医療費が高額になったとき

　医療費が高額となったときは、医療保険の保険者（国保、協会けんぽ等）から、一定の限度額を超えた額が支給される「高額療養費」という制度があります。また、世帯単位で年間の医療費と介護サービス費の自己負担の合算費用が、負担限度額を超えた場合、その超えた額が高額介護合算療養費として支給される制度があります。高額療養費や高額介護合算療養費に該当したときは、本人に代わって小樽市が保険者に請求し、市がその支給を受けることになるため、該当される方に受領委任（高額療養費等の請求、受領を本人に代わって小樽市が行うための委任）の手続について御連絡いたしますので、関係書類の提出等をお願いいたします。

　なお、保険者によっては、高額療養費等が直接、本人に支給されることがありますが、高額療養費等を含む自己負担額は本人に代わって市が支払っていることから、保険者から直接、本人に支給されたときは、当該高額療養費等相当額を市へ返還していただくことになります。

※医療費が高額になるときは、あらかじめ、保険者に『限度額適用認定証』の交付申請を行い、医療機関の窓口で提示してください。

諸届について

次のようなときは届出が必要です。

受給状況が変更になったとき

加入している健康保険に変更（種類、記号、番号、被保険者等の変更）があったとき
「氏名」が変更になったとき
小樽市内で転居し、住所が変更になったとき
世帯の状況が変更になったとき
所得の修正申告等を行ったとき
他の「医療助成制度」の受給資格を得たとき
その他、受給資格に変更があったとき

受給資格が喪失となるとき

　次のときは受給資格を喪失しますので、市役所別館1階窓口19番又は各サービスセンター（駅前・銭函・塩谷）へ「医療費受給者証」を返還してください。

加入している健康保険の資格を失ったとき
小樽市から他市町村に転出するとき（住民票を移した日付で資格喪失となります。）
生活保護を受給することになったとき

※医療受給資格喪失後に受給者証を使用して診療等を受けたときは、その医療費の返還をしていただくことになりますので、御注意願います。

※上記の各届出をされたときは、必ず受診中の医療機関等にも御連絡願います。

交通事故等「第三者からの被害」を受けたり、学校でけが等をしたとき

　交通事故等「第三者からの被害」を受けたときは、必ず、「加入されている健康保険」及び「市役所医療保険部後期高齢･福祉医療課福祉医療係（市役所別館1階窓口19番）」に御連絡願います。

　また、学校等の管理下でのけが等の場合は、「重度心身障害者医療費受給者証」は使用できませんので、御注意願います。

　65歳になられた方が65歳の誕生日以降も重度心身障害者医療助成を受けるためには、「後期高齢者医療制度」に加入していることが条件となります。

　手続が必要な方には、65歳の誕生日が近付きますと、後期高齢者医療制度への加入案内がありますので、誕生日までに、改めて、「重度心身障害者医療助成制度」と「後期高齢者医療制度」の手続をしてください（手続終了後に、「後期高齢者医療被保険者証」と「重度心身障害者医療費受給者証」を交付いたします。なお、市民税課税世帯で後期高齢者医療制度の「一部負担金の割合が1割」となる方は後期高齢者医療制度のみの適用となり、重度心身障害者医療の受給者証は交付されません。）。
　また、一定程度の障害のある65歳以上の方は、75歳になるまでは後期高齢者医療制度への加入を選択できますが、後期高齢者医療制度への加入を希望されない場合は、重度心身障害者医療助成の適用も受けられなくなります。