重度心身障害者医療費助成制度

 重度心身障害者医療費助成制度とは、「重度心身障害者医療費受給者証」の交付を受けた方の健康保険が適用される医療費について、小樽市が自己負担の一部を助成し、受給者の費用負担を軽減する制度です。

対象となる方は?

(1)身体障害者手帳の1級、2級又は3級(3級については、心臓、肝臓、じん臓、呼吸器、ぼうこう、直腸、小腸、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能の各障害に限る。)に該当する方

(2)療育手帳の障害の程度が「A」に該当する方

(3)重度の知的障害者と判定又は診断された方

 IQがおおむね「35以下」の方、又は肢体不自由、視覚、聴覚等の障害を有する方でIQがおおむね「50以下」の方

(4)精神障害者保健福祉手帳の「1級」に該当する方

さらに次の要件をすべてみたしている方

  • いずれかの健康保険に加入していること※65歳以上の方は、後期高齢者医療制度に加入していること
  • 生活保護を受けていないこと
  • 主として受給者の生計を維持する方の所得が、所得制限額未満(別表PDF49KB)であること

市民税課税世帯(65歳以上)で後期高齢者医療制度の自己負担割合1割の方

  • 市民税課税世帯の65歳以上の方で、後期高齢者医療制度での自己負担割合が1割の方は、後期高齢者医療制度の給付内容と医療助成の内容が同一のため受給者証は交付されません。

 

医療助成の内容

※精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方は、通院及び指定訪問看護に係る医療費のみが助成対象です。

  • 保険診療による自己負担額(就学前2割、小学生以上3割)から、次の表の一部負担金を除いた額を助成します。

区分

一部負担金の額

受給者証の表示

3歳未満

初診時一部負担金

  • 医科580円
  • 歯科510円
  • 柔道整復270円
受給者証の表示「障初」

3歳以上

65歳未満

市民税非課税世帯

市民税課税世帯

医療費の1割

1か月の限度額

  • 個人ごと(外来のみ)14,000円(個人)(年間上限144,000円まで※1)
  • 世帯ごと(入院+外来)57,600円(世帯)(多数回の場合44,400円※2)
受給者証の表示「障課」
65歳以上

市民税非課税世帯

初診時一部負担金
  • 医科580円
  • 歯科510円
  • 柔道整復270円
受給者証の表示「老初」

市民税課税世帯

一般

(後期高齢者医療制度で1割負担の方)

後期高齢者医療制度と同様の1割負担のため、医療助成はありません。

現役並み所得者

(後期高齢者医療制度で3割負担の方)

医療費の1割

1か月の限度額

  • 個人ごと(外来のみ)14,000円(個人)

(年間上限144,000円まで※1)

  • 世帯ごと(入院+外来)57,600円(世帯)

(多数回の場合44,400円※2)

受給者証の表示「老課」

※1_8月1日から翌年7月31日までの1年間の限度額

※2_過去12か月以内に同一助成かつ同一世帯内で3回以上、1か月の限度額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり限度額が下がります。

第三者からの被害を受けたとき、学校等で負傷したときは?

  • 第三者からの被害(交通事故等)を受けて受診するとき
  • 保育所、幼稚園、小学校等の管理下で、災害(けが、疾病等)が発生して受診するとき

※以上の場合は、「重度心身障害者医療費受給者証」を使用することができません。

 

助成の対象とならないもの

  1. 健康保険が適用されない診療等(健康診断、予防接種など)
  2. 自費負担分(薬の容器代、病衣使用料、差額ベッド料、文書料など)
  3. 入院時食事療養費負担金
  4. 保育所、幼稚園、小学校等における傷病で、日本スポーツ振興センターの災害共済給付の対象となる場合
  5. 第三者行為(交通事故など)による傷病で受診する場合
  6. 他の公費負担医療制度が適用されている場合

 

受給者証を使用できる医療機関について

 北海道内の医療機関で使用することができます。北海道外の医療機関で診療を受けたときは、下記の受給者証を使用しないで医療費を支払った場合(償還払いの手続)を参照してください。

 また、北海道内の医療機関であっても、特定医療費(指定難病)受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証は、医療機関にて重度心身障害者医療費受給者証との併用ができないため自己負担額を支払後、診療した月の翌月以降から医療費の払い戻しの手続きとなります。

申請手続について

申請窓口

・市役所別館1階窓口19番(後期高齢・福祉医療課福祉医療係)

受給者証の返却先

  1. 市役所別館1階窓口19番(後期高齢・福祉医療課福祉医療係)
  2. 市内各サービスセンター(駅前・銭函・塩谷)

受給者証交付申請に必要なもの

◇健康保険証

◇印鑑

◇障害の内容及び程度を証明する書類

  • 身体障害の方は「身体障害者手帳」
  • 知的障害の方は「療育手帳」又は「診断書」
  • 精神障害の方は「精神障害者保健福祉手帳」

◇所得課税証明書(所得額、市区町村民税の課税状況、扶養人数が記載されたもの)

※小樽市へ転入された場合と主たる生計維持者が小樽市外に住所がある場合に必要です。

※申請状況によっては、上記以外の書類の提出が必要になることがあります。

申請内容の聞き取りが必要なため、原則、郵送ではお受けいたしません。

受給者証を使用しないで医療費を支払った場合(償還払いの手続)

 以下のような場合で、医療機関の窓口で医療保険の自己負担分を支払った場合は、診療した月の翌月以降に、当課にて申請していただくことにより、助成分を支給いたします(償還払い)。

支給までに2〜3か月程度を要します。ご指定の口座にお振込みいたします。支給通知書は送付いたしませんので、通帳でご確認ください。

理由

申請に必要なもの

1.受給者証を使用できない保険医療機関等で受診したとき

※北海道外の医療機関や受給者証を使用できない医療機関を受診したとき

1.重度心身障害者医療費受給者証

2.健康保険証

3.領収書

4.振込先の通帳

5.印鑑(シャチハタ不可)

2.受給者証を提示しないで受診したとき

※受給者証の交付を受ける前に受診した又は受給者証を忘れて受診したとき

3.健康保険証を提示しないで受診したとき

4.健康保険の高額療養費に該当する場合

上記に加えて、

・健康保険からの療養費支給決定通知書

※御加入の健康保険に療養費の支給申請を先にしていただく必要があります。

4.療養費等(補装具など)の支払をしたとき

上記に加えて、

・医師の証明書

・健康保険からの療養費支給決定通知書

※御加入の健康保険に療養費の支給申請を先にしていただく必要があります。

 

ご注意ください

  • 診療した当月分の領収書は受付できません。受診された翌月以降に申請してください。
  • 入院時の食事代及び保険診療対象外(予防接種、文書料、差額ベッド料など)は助成対象となりません。
  • 領収書には、氏名、診療年月日、保険点数、初診の有無の記載が必要です。
  • 必要事項が記載されていない領収書(レシート等)では受付できません。
  • 医療費を支払った日の翌日から起算して2年を過ぎると、償還払いの申請ができなくなります。
  • 払い戻し額の計算は医療費の総点数を基に計算するため、支給額に若干の誤差が生じることがあります。

 領収書の原本を確認させていただく必要があるため、原則、郵送ではお受けできません。

届出が必要なとき

 受給者証の交付を受けた後、次のような変更があったときは下記の重度心身障害者医療費受給資格変更喪失届(※)を提出してください。

  1. 住所・氏名が変更になったとき
  2. 加入している健康保険が変更になったとき
  3. 主として生計を維持する方が変更になったとき
  4. 主として生計を維持する方の前年の所得が変更になったとき
  5. 他の「医療助成制度」の受給資格を得たとき
  6. 受給者証を紛失したとき

 次の場合は受給資格がなくなりますので、下記の重度心身障害者医療費受給資格変更喪失届(※)を提出するとともに、受給者証を返却してください。

  1. 小樽市外に転出するとき
  2. 生活保護を受けることになったとき
  3. 加入している健康保険の資格がなくなったとき
  4. 児童福祉施設に措置入所になったとき

※上記の届出をされたときは、受診中の医療機関にも必ず連絡してください。

※申請書類

※受給資格変更喪失届に必要なもの

  1. 住所・氏名が変更になったとき……受給者証
  2. 健康保険が変更になったとき……新しい健康保険証のコピー(受給者全員分)
  3. 受給資格がなくなったとき……受給者証

 郵送でも申請をお受けいたします。

※受給資格がなくなった後に受給者証を使って受診したとき

※受給資格がなくなった後に受給者証を使って受診したときは、その助成額を返還していただくことになります。

 

医療機関のみなさまへ

重度心身障害者医療費請求書は毎月10日までに北海道国民健康保険団体連合会へ提出してください。

 

 受給者証を提示しないで、所定の額を支払った受給者に対し、後日、受給者証を確認した上で、医療費助成相当額を医療機関で償還する場合は、必ず先に発行した領収書を回収してください。その受給者が領収書を使用して上記の償還払いの申請をしていた場合は、医療機関は、原則として重度心身障害者医療費を請求できなくなります

請求書類

重度心身障害者医療費助成制度についてのお問合せは・・・

小樽市医療保険部後期高齢・福祉医療課福祉医療係(市役所別館1階窓口19番)

〒047-8660小樽市花園2丁目12番1号

電話0134-32-4111内線311

直通・FAX0134-25-0120

korei-iryo@city.otaru.lg.jp

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