公開日 2020年10月02日
更新日 2022年04月25日
新たに居宅介護支援事業の実施を希望される事業者は、指定申請が必要です。
新規指定の流れは、事前相談→事前協議→申請受理→審査→事務手続き→指定→事業開始となります。
事前相談の締切日は事業開始予定日の2か月前までです。スケジュールに余裕を持ってご相談ください。
(事前相談は随時受け付けますが、事前に電話で来庁日を確認願います。(開庁日の午前8時50分〜午後5時20分))
居宅介護支援事業所の指定更新申請について
2.添付書類一覧と各様式
書類番号 |
書類区分 |
提出書類 |
様式 |
備考 |
---|---|---|---|---|
ー | 指定更新申請書 | ◎ | 様式第5号(第4条関係)[XLSX:15.3KB] | ー |
ー | (付表)居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 | ◎ | 付表[ワード:44.5KB] | ー |
ー | 各サービス類型との別添 | ◎ | 別添13[XLSX:17KB] | ー |
1 | 申請者の定款、寄附行為及びその登記簿謄本又は条例等 |
◎ |
登記全部事項証明書、定款等 | ー |
2 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | ◎ | 様式8[エクセル:61KB] | ー |
3 | 管理者の経歴 | ◎ | 様式4[ワード:42KB] | ー |
4 | 平面図 | ※ | 様式任意 | 小樽市への初回更新申請時は要提出 |
5 | 設備・備品等一覧 | ◎ | 様式5[ワード:29KB] | ー |
6 | 運営規程 | ※ | 様式任意 | 小樽市への初回更新時は要提出 |
7 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | ◎ | 様式7[ワード:25.5KB] | ー |
8 | 直近決算報告書(当該申請に係る資産の状況、財務状況) | ◎ | 決算報告書等(写し) | ー |
9 | 関係市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | ※ | 協定書、契約書等 | 小樽市への初回更新時は要提出 |
10 | 併設する施設の概要 | ※ | 様式任意 |
小樽市への初回更新時は要提出 |
11 | 誓約書 | ◎ | 様式9-2[DOC:73.5KB] | ー |
12 | 役員及び管理者名簿 | ◎ | 様式10[DOC:39.5KB] | ー |
13 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | ◎ | 参考様式11[ワード:57.5KB] | ー |
14 | 資格を証明する書類 | ◎ | 任意様式 | ー |
15 | 雇用契約書(又は雇用確約証明書) | ◎ | 様式12‐1[ワード:36KB] | ー |
16 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | ◎ | 居宅介護支援事業所の指定内容の変更・加算の届出のページからダウンロードしてください | ー |
17 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧 | ◎ |
居宅介護支援事業所の指定内容の変更・加算の届出のページからダウンロードしてください |
ー |
18 | その他 | ◎ | 必要に応じて提出 | ー |
19 | 変更届出書 | ※ |
居宅介護支援事業所の指定内容の変更・加算の届出のページからダウンロードしてください |
ー |
1付表及び◎印の書類は必ず添付してください。
2※印の書類は、変更がある場合に提出してください。ただし、小樽市に初めて指定更新申請する場合は提出してください。
3各書類は、申請日現在の状況で作成してください。
お問い合わせ
福祉保険部 介護保険課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線455・460・474(給付・認定担当)、454(保険担当)、484(事業所指導担当)、453(計画担当)
FAX:0134-27-6711
E-Mail:kaigo@city.otaru.lg.jp