居宅介護支援事業所の指定申請等について

公開日 2020年10月02日

更新日 2021年09月06日

新たに居宅介護支援事業の実施を希望される事業者は、指定申請が必要です。

新規指定の流れは、事前相談→事前協議→申請受理→審査→事務手続き→指定→事業開始となります。

事前相談の締切日は事業開始予定日の2か月前までです。スケジュールに余裕を持ってご相談ください。

(事前相談は随時受け付けますが、事前に電話で来庁日を確認願います。(開庁日の午前8時50分〜午後5時20分))

居宅介護支援事業所の指定更新申請について

1.指定更新手続きについて[DOCX:24KB]

2.添付書類一覧と各様式

指定更新申請添付書類様式ダウンロード一覧
書類番号

書類区分

提出書類

様式

備考
指定更新申請書 様式第5号[XLSX:15.2KB]
(付表)居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 付表[ワード:44.5KB]
各サービス類型との別添 別添13[XLSX:17KB]
申請者の定款、寄附行為及びその登記簿謄本又は条例等

登記全部事項証明書、定款等
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 様式8[エクセル:61KB]  ー
管理者の経歴 様式4[ワード:42KB]  ー
平面図 様式任意 小樽市への初回更新申請時は要提出
設備・備品等一覧 様式5[ワード:29KB]  ー
運営規程 様式任意 小樽市への初回更新時は要提出
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 様式7[ワード:25.5KB]  ー
直近決算報告書(当該申請に係る資産の状況、財務状況) 決算報告書等(写し)  ー
関係市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 協定書、契約書等 小樽市への初回更新時は要提出
10 併設する施設の概要 様式任意

小樽市への初回更新時は要提出

11 誓約書 様式9‐2[RTF:73.9KB] ー 
12 役員及び管理者名簿 様式10[ワード:41KB] ー 
13 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 参考様式11[ワード:57.5KB]  ー 
14 資格を証明する書類 任意様式  ー
15 雇用契約書(又は雇用確約証明書) 様式12‐1[ワード:36KB]
16 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 居宅介護支援事業所の指定内容の変更・加算の届出のページからダウンロードしてください
17 介護給付費算定に係る体制等状況一覧

居宅介護支援事業所の指定内容の変更・加算の届出のページからダウンロードしてください

18 その他 必要に応じて提出
19 変更届出書

居宅介護支援事業所の指定内容の変更・加算の届出のページからダウンロードしてください

1付表及び◎印の書類は必ず添付してください。

2※印の書類は、変更がある場合に提出してください。ただし、小樽市に初めて指定更新申請する場合は提出してください。

3各書類は、申請日現在の状況で作成してください。

お問い合わせ

福祉保険部 介護保険課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線453
FAX:0134-27-6711
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