地域密着型サービス事業所指定更新申請について

公開日 2020年10月02日

更新日 2022年01月21日

地域密着型サービス(介護予防含)事業者の指定更新申請について

  1. 指定更新手続について[DOCX:25KB]
  2. 添付書類一覧と各様式
指定更新申請添付書類様式ダウンロード一覧
番号 添付すべき書類

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

夜間対応型訪問介護

地域密着型通所介護

(介護予防)
認知症対応型
通所介護

(介護予防)
小規模多機能型居宅介護

(介護予防)
認知症対応型
共同生活介護

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人

福祉施設入居者

生活介護

看護小規模多機能型居宅介護

様式の有無

1

指定更新申請書

事業所指定更新申請書[XLSX:15.3KB] 様式5号(第4条関係)
2 付表 -
3

各サービス類型

ごとの別添(更新用)

各サービス類型ごとの別添[XLSX:37.6KB] -
4 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 地域密着型サービス事業所の指定内容の変更・加算の届出についてのページからダウンロードしてください。 体制別紙3-2
5 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 地域密着型サービス事業所の指定内容の変更・加算の届出についてのページからダウンロードしてください。 体制別紙1-3
6

申請者の定款、寄付行為及びその登記簿謄本又は条例等

-
7 従業者一覧(氏名、住所、生年月日、資格証) -
8

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(提出月の前月分の実績)

参考様式
9 管理者の経歴書 様式2
10 介護支援専門員・計画作成担当者・計画作成責任者の経歴書 様式2
11

生活相談員の経歴書

 − 様式2
12 事業所の平面図 様式3
13 居室面積等一覧表 様式4
14

設備・備品等

一覧表

様式5
15

併設する施設の

概要

-
16 運営規程 -
17

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約内容

-
18

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との

連携体制及び

支援の体制の概要

-
19 サービス提供実施単位一覧表 参考様式8
20

誓約書

介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書[DOC:37.5KB](様式9-1)

介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書[DOC:45KB](様式9-2)

様式9-1・様式9-2

21 役員及び管理者の名簿 役員及び管理者の名簿[DOC:39.5KB] 様式10
22

当該事業所に

勤務する介護支援専門員一覧表

様式11
23

資格を証明する

書類

-
24 雇用契約書、雇用証明書または雇用確約書(契約実態の分かるもの)

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

様式12-1

様式12-2

25

運営推進会議

(介護・医療連携

推進会議)の構成員

様式13
26

変更届出書

地域密着型サービス事業所の指定内容の変更・加算の届出のページからダウンロードしてください .

 

 ・付表及び〇印の書類は必ず添付してください。

 ・※の書類は、変更があった場合に提出してください。

 ・各書類は、申請日現在の状況で作成してください。

お問い合わせ

福祉保険部 介護保険課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線453
FAX:0134-27-6711
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