地域密着型サービス事業所指定更新申請について

公開日 2020年10月02日

更新日 2022年01月21日

地域密着型サービス（介護予防含）事業者の指定更新申請について

指定更新手続について[DOCX：25KB]
添付書類一覧と各様式

指定更新申請添付書類様式ダウンロード一覧
番号	添付すべき書類	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	夜間対応型訪問介護	地域密着型通所介護	(介護予防) 認知症対応型通所介護	(介護予防) 小規模多機能型居宅介護	(介護予防) 認知症対応型共同生活介護	地域密着型特定施設入居者生活介護	地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	看護小規模多機能型居宅介護	様式の有無
1	指定更新申請書	事業所指定更新申請書[XLSX：15.3KB]									様式５号（第４条関係）
2	付表	○	○	○	○	○	○	○	○	○	-
3	各サービス類型ごとの別添（更新用）	各サービス類型ごとの別添[XLSX：37.6KB]									-
4	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	地域密着型サービス事業所の指定内容の変更・加算の届出についてのページからダウンロードしてください。									体制別紙３－２
5	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	地域密着型サービス事業所の指定内容の変更・加算の届出についてのページからダウンロードしてください。									体制別紙１－３
6	申請者の定款、寄付行為及びその登記簿謄本又は条例等	※	※	※	※	※	※	※	※	※	-
7	従業者一覧（氏名、住所、生年月日、資格証）	○	○	○	○	○	○	○	○	○	-
8	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（提出月の前月分の実績）	○	○	○	○	○	○	○	○	○	参考様式
9	管理者の経歴書	○	○	○	○	○	○	○	○	○	様式２
10	介護支援専門員・計画作成担当者・計画作成責任者の経歴書	○	○	−	−	○	○	○	○	○	様式２
11	生活相談員の経歴書	−	−	○	○	−	−	−	−	−	様式２
12	事業所の平面図	※	※	※	※	※	※	※	※	※	様式３
13	居室面積等一覧表	−	−	※	※	※	※	※	※	※	様式４
14	設備・備品等一覧表	○	○	○	○	○	○	○	○	○	様式５
15	併設する施設の概要	※	※	※	※	※	※	※	※	※	-
16	運営規程	※	※	※	※	※	※	※	※	※	-
17	協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約内容	※	※	−	−	※	※	※	※	※	-
18	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要	※	※	−	−	※	※	※	※	※	-
19	サービス提供実施単位一覧表	−	−	○	○	−	−	−	−	−	参考様式８
20	誓約書	介護保険法第７８条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書[DOC：37.5KB]（様式9-1）介護保険法第７８条の２第４項各号及び第１１５条の１２第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書[DOC：45KB]（様式9-2）									様式9-1・様式9-2
21	役員及び管理者の名簿	役員及び管理者の名簿[DOC：39.5KB]									様式１０
22	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧表	−	−	−	−	○	○	○	○	○	様式１１
23	資格を証明する書類	○	○	○	○	○	○	○	○	○	-
24	雇用契約書、雇用証明書または雇用確約書（契約実態の分かるもの）	雇用確約書雇用証明書	雇用確約書雇用証明書	雇用確約書雇用証明書	雇用確約書雇用証明書	雇用確約書雇用証明書	雇用確約書雇用証明書	雇用確約書雇用証明書	雇用確約書雇用証明書	雇用確約書雇用証明書	様式１２－１様式１２－２
25	運営推進会議（介護・医療連携推進会議）の構成員	○	−	○	○	○	○	○	○	○	様式１３
26	変更届出書	地域密着型サービス事業所の指定内容の変更・加算の届出のページからダウンロードしてください									.

　・付表及び〇印の書類は必ず添付してください。

　・※の書類は、変更があった場合に提出してください。

　・各書類は、申請日現在の状況で作成してください。

お問い合わせ

福祉保険部　介護保険課

住所：〒047-8660　小樽市花園2丁目12番1号

TEL：0134-32-4111内線455・460・474（給付・認定担当）、454（保険担当）、484（事業所指導担当）、453（計画担当）

FAX：0134-27-6711

E-Mail：kaigo@city.otaru.lg.jp