地域密着型サービス事業所指定更新申請について

公開日 2020年10月02日

更新日 2021年09月06日

地域密着型サービス(介護予防含)事業者の指定更新申請について

  1. 指定更新手続について[DOCX:25KB]
  2. 添付書類一覧と各様式
指定更新申請添付書類様式ダウンロード一覧
番号 添付すべき書類

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

夜間対応型訪問介護

地域密着型通所介護

(介護予防)
認知症対応型
通所介護

(介護予防)
小規模多機能型居宅介護

(介護予防)
認知症対応型
共同生活介護

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人

福祉施設入居者

生活介護

看護小規模多機能型居宅介護

様式の有無

1

指定更新申請書

様式第5号(第4条関係)[XLSX:15.2KB]
2 付表 -
3

各サービス類型

ごとの別添(更新用)

各サービス類型ごとの別添[XLSX:37.6KB] -
4 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 地域密着型サービス事業所の指定内容の変更・加算の届出についてのページからダウンロードしてください。 体制別紙3-2
5 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 地域密着型サービス事業所の指定内容の変更・加算の届出についてのページからダウンロードしてください。 体制別紙1-3
6

申請者の定款、寄付行為及びその登記簿謄本又は条例等

-
7 従業者一覧(氏名、住所、生年月日、資格証) -
8

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(提出月の前月分の実績)

参考様式
9 管理者の経歴書 様式2
10 介護支援専門員・計画作成担当者・計画作成責任者の経歴書 様式2
11

生活相談員の

経歴書

 − 様式2
12 事業所の平面図 様式3
13 居室面積等一覧表 様式4
14

設備・備品等

一覧表

様式5
15

併設する施設の

概要

-
16 運営規程 -
17

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約内容

-
18

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との

連携体制及び

支援の体制の概要

-
19 サービス提供実施単位一覧表 参考様式8
20

誓約書

 

様式9‐1

様式9‐2

 

様式9‐1

様式9‐2

様式9‐1

様式9‐2

様式9‐1

様式9‐2

様式9‐1

様式9‐2

様式9‐1

様式9‐2

様式9‐1

様式9‐2

様式9‐1

様式9‐2

 

様式9‐1

様式9‐2

 

様式9‐1
様式9‐2

21 役員及び管理者の名簿 様式10
22

当該事業所に

勤務する介護支援専門員一覧表

様式11
23

資格を証明する

書類

-
24 雇用契約書、雇用証明書または雇用確約書(契約実態の分かるもの)

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

雇用確約書

雇用証明書

様式12-1
様式12-2
25

運営推進会議

(介護・医療連携

推進会議)の構成員

様式13
26

変更届出書

地域密着型サービス事業所の指定内容の変更・加算の届出のページからダウンロードしてください .

 

 ・付表及び〇印の書類は必ず添付してください。

 ・※の書類は、変更があった場合に提出してください。

 ・各書類は、申請日現在の状況で作成してください。

お問い合わせ

福祉保険部 介護保険課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線453
FAX:0134-27-6711
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