公開日 2020年10月02日
更新日 2022年01月21日
地域密着型サービス(介護予防含)事業者の指定更新申請について
- 指定更新手続について[DOCX:25KB]
- 添付書類一覧と各様式
番号 | 添付すべき書類 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
夜間対応型訪問介護 |
地域密着型通所介護 |
(介護予防) |
(介護予防) |
(介護予防) |
地域密着型特定施設入居者生活介護 |
地域密着型介護老人 福祉施設入居者 生活介護 |
看護小規模多機能型居宅介護 |
様式の有無 |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 |
指定更新申請書 |
事業所指定更新申請書[XLSX:15.3KB] | 様式5号(第4条関係) | ||||||||
2 | 付表 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | - |
3 |
各サービス類型 ごとの別添(更新用) |
各サービス類型ごとの別添[XLSX:37.6KB] | - | ||||||||
4 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 地域密着型サービス事業所の指定内容の変更・加算の届出についてのページからダウンロードしてください。 | 体制別紙3-2 | ||||||||
5 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 地域密着型サービス事業所の指定内容の変更・加算の届出についてのページからダウンロードしてください。 | 体制別紙1-3 | ||||||||
6 |
申請者の定款、寄付行為及びその登記簿謄本又は条例等 |
※ | ※ | ※ | ※ | ※ |
※ |
※ | ※ | ※ | - |
7 | 従業者一覧(氏名、住所、生年月日、資格証) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | - |
8 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (提出月の前月分の実績) |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | 参考様式 |
9 | 管理者の経歴書 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式2 |
10 | 介護支援専門員・計画作成担当者・計画作成責任者の経歴書 | ○ | ○ | − | − | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式2 |
11 |
生活相談員の経歴書 |
− | − | ○ | ○ | − | − | − | − | − | 様式2 |
12 | 事業所の平面図 | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | 様式3 |
13 | 居室面積等一覧表 | − | − | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | 様式4 |
14 |
設備・備品等 一覧表 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式5 |
15 |
併設する施設の 概要 |
※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | - |
16 | 運営規程 | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | - |
17 |
協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約内容 |
※ | ※ | − | − | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | - |
18 |
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との 連携体制及び 支援の体制の概要 |
※ | ※ | − | − | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | - |
19 | サービス提供実施単位一覧表 | − | − | ○ | ○ | − | − | − | − | − | 参考様式8 |
20 |
誓約書 |
介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書[DOC:37.5KB](様式9-1) 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書[DOC:45KB](様式9-2) |
様式9-1・様式9-2 |
||||||||
21 | 役員及び管理者の名簿 | 役員及び管理者の名簿[DOC:39.5KB] | 様式10 | ||||||||
22 |
当該事業所に 勤務する介護支援専門員一覧表 |
− | − | − | − | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式11 |
23 |
資格を証明する 書類 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | - |
24 | 雇用契約書、雇用証明書または雇用確約書(契約実態の分かるもの) |
様式12-1 様式12-2 |
|||||||||
25 |
運営推進会議 (介護・医療連携 推進会議)の構成員 |
○ | − | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式13 |
26 |
変更届出書 |
地域密着型サービス事業所の指定内容の変更・加算の届出のページからダウンロードしてください | . |
・付表及び〇印の書類は必ず添付してください。
・※の書類は、変更があった場合に提出してください。
・各書類は、申請日現在の状況で作成してください。
お問い合わせ
福祉保険部 介護保険課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線455・460・474(給付・認定担当)、454(保険担当)、484(事業所指導担当)、453(計画担当)
FAX:0134-27-6711
E-Mail:kaigo@city.otaru.lg.jp