様式第2号(第3条関係)

簡易専用水道検査(一般検査)依頼書

年　　月　　日　

　(宛先)小樽市保健所長

住所
氏名
電話番号　　　　　　　　

　次の施設の検査を依頼します。

建築物等	所在地	　	
	名称	　	
管理者	住所	　	
	氏名	電話番号　　　　　　　　	
検査日連絡先	電話番号　　　　　　　　	
検査希望日等	　	
請求書送付先
(後納を御希望の場合)		
備考