様式第5号(第6条関係)

地位承継(合併)届出書

年　　月　　日　

　(宛先)小樽市保健所長

届出者	主たる事務所の所在地
名称
代表者の氏名　　　　　　　　印	

　合併により美容所の開設者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

1　合併により消滅した法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

2　合併の年月日

3　美容所の名称及び所在地

4　確認年月日及び確認番号