様式第3号(第4条関係)

美容所廃止届
年　　月　　日　

　(宛先)小樽市保健所長

届出者	住所
氏名　　　　　　　　 印
　　　　　　　　  （法人のみ）	
　	法人にあっては、その名称、所在地及び代表者の氏名	

　美容所を廃止したので、次のとおり届け出ます。

1　美容所の所在地

2　美容所の名称

3　廃止年月日