様式第2号(第3条関係)

美容所開設届記載事項変更届

年　　月　　日　

　(宛先)小樽市保健所長
開設者	住所
氏名　　　　　　　　　　　 　印
　　　　　　　　　　　　　（法人のみ）	
　	　　　　法人にあっては、その名称、
　　所在地及び代表者の氏名　　	
　美容所開設届の記載事項を変更したので、次のとおり届け出ます。

1　美容所の所在地

2　美容所の名称

3　確認年月日及び確認番号

4　変更年月日

5　変更内容
　　変更前
　　変更後

従事者の変更
氏　　名	住　　　　　　 所	生年月日	資　格	免許番号	雇入・解雇
の別