様式第1号(第2条関係)

美容所開設届

年　　月　　日　

　(宛先)小樽市保健所長	

開設者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　 印
　　　　　　　　　　　　　 （法人のみ）	
　	法人にあっては、その名称、所在地及び代表者の氏名	
　美容所を開設するので、次のとおり届け出ます。	
美容所の名称	　	
美容所の所在地	　	
管理美容師	住所	　	
	氏名	　	
美容所の構造設備の概要	作業場の面積	平方メートル	
	椅子の台数	台　　　　　	
美容師	氏名	　	　	　	
	登録番号	　	　	　	
	感染性疾患の有無	　	　	　	
その他の従業者	氏名	　	　	　	
	区分	　	　	　	
開設予定年月日	　	
　　　同一の場所で理容所を重複開設する場合	理容所の名称	　	
	開設予定年月日