様式第3号(第4条関係)

クリーニング所(無店舗取次店)廃止届
年　　月　　日　

　(宛先)小樽市保健所長

営業者	住所
氏名　　　　　　　　　　　 　 印
　　　　　　　　　　　　　　（法人のみ）	
　	法人にあっては、その住所
及び名称	

　次のとおりクリーニング所(無店舗取次店)を廃止したので、クリーニング業法第5条第3項の規定により、届け出ます。

1　クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の自動車登録番号若しくは車両番号及び保管場所

2　クリーニング所(無店舗取次店)の名称

3　廃止年月日