様式第2号(第3条関係)

クリーニング所開設届(無店舗取次店営業届)記載事項変更届
年　　月　　日　

　(宛先)小樽市保健所長

営業者	住所
氏名　　　　　　　　　　　 印
　　　　　　　　　　　　（法人のみ）	
　	法人にあっては、その住所
及び名称	

　クリーニング所開設届(無店舗取次店営業届)の届出事項に変更があったので、クリーニング業法第5条第3項の規定により、届け出ます。

1　クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の自動車登録番号若しくは車両番号及び保管場所
2　クリーニング所(無店舗取次店)の名称
3　確認年月日及び確認番号
4　変更年月日
5　変更内容
　　変更前
　　変更後