様式第３号の２（第４条の２条関係）

地位承継(譲渡)届出書

年　　月　　日　

　　（宛先）小樽市保健所長

届出者	住所
氏名　　　　　　　　　印	
(法人のみ)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　月　日生	
	
　	法人にあっては、その名称、主たる
事務所の所在地及び代表者の氏名	

　　譲渡によりクリーニング所(無店舗取次店)の営業者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

　１　営業を譲渡した者の住所及び氏名（法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）

　２　譲渡の年月日

　３　クリーニング所(無店舗取次店)の名称

　４　クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の自動車登録番号若しくは車両番号及び保管場所

　５　確認年月日及び確認番号