様式第1号(第2条関係)

クリーニング所開設届
年　月　日　

　(宛先)小樽市保健所長

本籍　　　　　　　　　　　　　　 　
営業者　住所　　　　　　　　　　　　　 　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　 　
（法人のみ）

生年月日　　　　年　　月　　日　	
　	法人にあっては、その住所及び名称	
　クリーニング所を開設するので、次のとおり届け出ます。	
クリーニング所の名称	　	
クリーニング所の所在地	　	
クリーニング所の種類	　	
開設予定年月日	　	
クリーニング師	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
	免許証登録番号	　	
管理人	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
従事者数	免許有資格者　　　　　　　　　名、その他　　　　　　　　名	
クリーニング所の構造及び設備の概要	　	
　次に該当する場合は、右欄に「○」を記入してください。	
　洗濯物の受取及び引渡しのみを行う。	　	
　クリーニング業法第3条第3項第5号に規定する洗濯物は取り扱わない。