様式第4号(第5条関係)

地位承継(相続)届出書

年　　月　　日　

　(宛先)小樽市保健所長

届出者	住所
氏名	
年　　月　　日生　

　相続によりクリーニング所(無店舗取次店)の営業者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

1　被相続人との続き柄

2　被相続人の氏名及び住所

3　相続開始の年月日

4　クリーニング所(無店舗取次店)の名称

5　クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の自動車登録番号若しくは車両番号及び保管場所

6　確認年月日及び確認番号