健　康　診　断　書

住　所		
ふりがな		生年月日	　平　成
　　　　　年　　月　　日
　昭　和	男 ・ 女	
氏　名					

  結核、皮膚疾患、その他厚生労働大臣の指定する伝染性疾病

は認められない。

    上記のとおり診断します。
　　
　　令　和     年     月     日

    医療機関の住所

　　医 療 機 関 名

    医    師　  名  　　                        　　　印