様式第5号(第5条関係)

興行場営業承継(合併・分割)届

年　　月　　日

　　(宛先)小樽市保健所長

届出者　事業所所在地　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　印　

　合併(分割)により営業者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

1　合併により消滅した法人又は分割前の法人及び合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人又は分割により興行場営業を承継した法人の名称、主たる事務所所在地及び代表者氏名

2　合併(分割)の年月日

3　興行場の所在地

4　興行場の名称

5　興行場の種別

6　営業許可年月日及び許可番号