様式第8号(第6条関係)

興行場営業廃止届

年　　月　　日　

　　(宛先)小樽市保健所長

届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　 　印
　　　　　　　　　　　　　　（法人のみ）	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	

　次のとおり営業の	全部
一部	を廃止したので、興行場営業許可書を添えて届け出ます。	

1　興行場の所在地
2　興行場の名称
3　興行場の種別
4　営業許可年月日及び許可番号
5　廃止した営業の部門
6　営業廃止年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
7　廃止の理由