様式第6号(第6条関係)

興行場営業許可申請書記載事項変更届

年　　月　　日　

　　(宛先)小樽市保健所長

届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　  印
　　　　　　　　　　　　　　（法人のみ）	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	

　興行場営業許可申請書の記載事項を変更したので、次のとおり届け出ます。

1　興行場の所在地

2　興行場の名称

3　興行場の種別

4　営業許可年月日及び許可番号

5　変更年月日

6　変更内容
　　　変更前
　　　変更後