様式第３号の２（第３条の２関係）

興行場営業承継（譲渡）届

年　　月　　日

　　（宛先）小樽市保健所長

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
(法人のみ)
年　月　日生　　
　	法人にあっては、その名称、主たる
事務所の所在地及び代表者の氏名	

　　譲渡により営業者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

　１　営業を譲渡した者の住所及び氏名（法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）

　２　譲渡の年月日

　３　興行場の所在地

　４　興行場の名称

　５　興行場の種別

　６　営業許可年月日及び許可番号