様式第1号(第2条関係)

興行場営業許可申請書

年　　月　　日　
　　(宛先)小樽市保健所長

申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　 印
　　　　　　　　　　　　　　（法人のみ）	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	

　興行場の営業の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

1　興行場の所在地
2　興行場の名称
3　興行場の種別　　　　　　　常設　　臨時　　仮設
4　入場者定員
階	椅子席定員	立見席定員	計	
階
階
	名
名
	名
名
	名
名
総計　　　　　　　　　　　　　　　　名	
5　興行の予定期間(常設のものを除く。)
6　観覧席の面積
階数	面積	総面積	
階	m2	m2	
7　管理人(管理人を置く場合のみ記入すること。)
　　氏名
　　生年月日　　　　　　　　年　　月　　日生
　　住所
8　観覧者用便所数
　　男子用大便所　　　　　個、小便所　　　　　個
　　女子用便所　　　　　個
9　工事着手予定期日及び竣工予定期日