様式第4号(第4条関係)

興行場営業承継(相続)届

年　　月　　日

　　(宛先)小樽市保健所長

届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　	
年　月　日生　　

　相続により営業者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

1　被相続人の氏名及び住所
2　被相続人との続き柄
3　相続開始の年月日
4　興行場の所在地
5　興行場の名称
6　興行場の種別
7　営業許可年月日及び許可番号