様式第6号(第7条関係)

公衆浴場営業承継(分割)届

年　　月　　日

　　(宛先)小樽市保健所長

届出者　事務所所在地　　　　　　　　
名称　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　印

　　分割により営業者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

　1　分割前の法人の名称、事務所所在地及び代表者の氏名

　2　分割の年月日

　3　公衆浴場の名称及び所在地

　4　営業許可年月日及び許可番号