様式第9号(第8条関係)

公衆浴場営業廃止届

年　　月　　日

　　(宛先)小樽市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　 　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　 　
（法人のみ）
　	法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者氏名	

　次のとおり営業の	全部
一部	を廃止したので、公衆浴場営業許可書を添えて届け出ま	
す。

　1　公衆浴場の所在地

　2　公衆浴場の名称

　3　公衆浴場の種類

　4　営業許可年月日及び許可番号

　5　廃止した営業の部門

　6　営業廃止年月日　　　　　　　　年　　月　　日

　7　廃止の理由