様式第7号(第8条関係)

公衆浴場営業許可申請書記載事項変更届

年　　月　　日

　　(宛先)小樽市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　 　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　 　
（法人のみ）
　	法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者氏名	

　　公衆浴場許可申請書の記載事項を変更したので、次のとおり届け出ます。

　1　公衆浴場の所在地

　2　公衆浴場の名称

　3　公衆浴場の種類

　4　営業許可年月日及び許可番号

　5　変更年月日

　6　変更事項
　　　変更前
　　　変更後