様式第1号(第4条関係)

公衆浴場営業許可申請書

年　　月　　日

　　(宛先)小樽市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　 　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　 　
（法人のみ）
年　　月　　日生　　
　	法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者氏名	

　　公衆浴場の営業許可を受けたいので、次のとおり申請します。
　1　公衆浴場の名称及び所在地
　2　公衆浴場の種類　
　3　営業施設の構造設備
　4　汚水の処理方法
　5　使用水の種類
　6　設置しようとする公衆浴場が、小樽市公衆浴場法施行条例第4条第2号から第7号までのいずれかに該当するときは、その旨
　7　小樽市公衆浴場法施行条例第5条第1項ただし書の規定の適用を受けようとするときは、その理由及び同条例第10条第16号に規定する措置等の方法
　8　その他の浴場にあっては、その入浴料金の額
　9　工事着手予定年月日
　10　工事落成予定年月日