様式第4号(第6条関係)

公衆浴場承継(相続)届

年　　月　　日

　　(宛先)小樽市保健所長

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　月　日生　　

　　　相続により営業者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

　1　被相続人との続き柄

　2　被相続人の氏名及び住所

　3　相続開始の年月日

　4　公衆浴場の名称及び所在地

　5　営業許可年月日及び許可番号