様式第6号(第6条関係)

地位承継(分割)届出書

年　　月　　日　

　　(宛先)小樽市保健所長

届出者	主たる事務所の所在地
名称
代表者の氏名　　　　　　　　印	

　分割により理容所の開設者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

1　分割前の法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

2　分割の年月日

3　理容所の名称及び所在地

4　確認年月日及び確認番号