様式第3号(第4条関係)

理容所廃止届

年　　月　　日

　　(宛先)小樽市保健所長

届出者	住所
氏名　　　　　　　　　 　　 印
　　　　　　　（法人のみ）	
　	法人にあっては、その名称、
所在地及び代表者の氏名　　 	

　理容所を廃止したので、次のとおり届け出ます。

1　理容所の所在地

2　理容所の名称

3　廃止年月日