様式第３号の２（第４条の２関係）

地位承継(譲渡)届出書

年　　月　　日　

　　（宛先）小樽市保健所長

届出者	住所
氏名　　　　　　　　　印	
(法人のみ)	
年　　月　　日生 　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	

　　譲渡により理容所の開設者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

　１　営業を譲渡した者の住所及び氏名（法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）

　２　譲渡の年月日

　３　理容所の名称及び所在地

　４　確認年月日及び確認番号