様式第１号（第２条関係）

理容所開設届
	
                                                 　　　年　月　日	
   （宛先）小樽市保健所長	
	
                                    住　所	
                             開設者	
                              　　　氏　名                 　 印 
                             　　　　　　　　　　　　　　　（法人のみ）
	
                                      法人にあっては、その名称、	
                                      所在地及び代表者の氏名	

	
 　理容所を開設するので、次のとおり届け出ます。	
	
理容所の名称		
理容所の所在地		
管理理容師	住    所		
	氏    名		
理容所の構造設備の概要	作業場の面積	　　　　　　　　平方メートル	
	椅子の台数	　　　台	
	氏　　　  名				
理　容　師	登 録 番 号				
	感染性疾患の有無				
その他の	氏　　　　名				
従業者	区　　　　分				
開設予定年月日		
同一の場所で美容所
を重複開設する場合	美容所の名称		
	開設予定年月日