様式第4号(第5条関係)

地位承継(相続)届出書

年　　月　　日　

　　(宛先)小樽市保健所長

届出者	住所
氏名	
年　　月　　日生　

　相続により理容所の開設者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

1　被相続人との続き柄

2　被相続人の氏名及び住所

3　相続開始の年月日

4　理容所の名称及び所在地

5　確認年月日及び確認番号