様式第2号(第3条関係)

旅館営業承継(合併・分割)承認申請書

年　　月　　日　

　　(宛先)小樽市保健所長

申請者　事務所所在地　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　印　

　　合併(分割)による営業者の地位承継の承認を受けたいので、次のとおり申請します。

　1　合併により消滅する法人又は分割前の法人及び合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により旅館業を承継する法人の名称、事務所所在地及び代表者の氏名

　2　合併の予定年月日

　3　営業施設の名称及び所在地

　4　営業許可年月日及び許可番号

　5　旅館業法第3条第2項各号のいずれかに該当することの有無及び該当するときは、その内容