様式第10号(第7条関係)

旅館営業廃止届

年　　月　　日

　　(宛先)小樽市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　 印 　　
（法人のみ）

　	法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者の氏名	

　次のとおり営業の	全部
一部	を廃止したので、旅館営業許可書を添えて届け出ます。	

　1　営業施設の所在地

　2　営業施設の名称

　3　営業の種別

　4　営業廃止年月日

　5　廃止した営業の部門

　6　廃止の理由