様式第8号(第7条関係)

旅館営業許可申請書(旅館営業承継承認申請書)記載事項変更届

年　　月　　日

　　(宛先)小樽市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　 　　　　印 　　
（法人のみ）

　	法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者の氏名	

　　旅館営業許可申請書の記載事項を変更したので、次のとおり届け出ます。

　1　営業施設の所在地

　2　営業施設の名称

　3　営業の種別

　4　営業許可年月日及び許可番号

　5　変更年月日

　6　変更内容
　　　変更前
　　　変更後