様式第１号の２（第２条の２関係）

旅館営業承継（譲渡）承認申請書

年　　月　　日　

　　（宛先）小樽市保健所長

住所　　　　　　　　　　　
申請者（譲受人）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
(法人のみ)
年　月　日生　　
　	法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者の氏名	

住所　　　　　　　　　　　
申請者（譲渡人）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
(法人のみ)

　	法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者の氏名	

　　譲渡による営業者の地位承継の承認を受けたいので、次のとおり申請します。

　１　譲渡の予定年月日

　２　営業施設の名称及び所在地

　３　営業許可年月日及び許可番号

　４　旅館業法第３条第２項各号のいずれかに該当することの有無及び該当するときは、その内容