誓　　約　　書

（宛先）小樽市保健所長

下記（１）（２）を遵守することを誓約します。

（１）（玄関帳場等を設置しないとき）玄関帳場等に代替する機能を有する設備を設け、　　善良の風俗の保持を図るための措置を講じます。
（例）小樽市〇〇丁目〇番〇号にある事務所で、本人確認のための宿泊者との面接、宿泊
者名簿への記載、宿泊施設の鍵の管理を行う。
・具体的な内容
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（２）事故が発生したときその他緊急時における迅速な対応のための体制を整備します。
（例）客室内に、小樽市〇〇丁目〇番〇号にある事務所の緊急連絡先の掲示があり、営業
施設まで１０分程度で職員が駆けつけることができる体制を整えている。
・具体的な内容
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日

住　所

法人のみ

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

法人にあっては、その名称、　
事務所所在地及び代表者の氏名