様式第1号(第2条関係)

旅館営業許可申請書

年　　月　　日

　　(宛先)小樽市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　 　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印 　　
（法人のみ）
年　月　日生
　	法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者の氏名	

　　旅館業を営む許可を受けたいので、次のとおり申請します。

　1　営業施設の所在地
　2　営業施設の名称
　3　営業の種別
　4　営業施設が、旅館業法施行規則第5条第1項各号のいずれかに該当するときは、その旨
　5　営業施設の構造設備の概要
　6　客室及び定員
　　　和室　　　　　　　畳　　　　室
　　　洋室　　　　　　　m2　　　　室
　　　定員　　　　　　　　　　　　名
　7　旅館業法第3条第2項各号のいずれかに該当することの有無及び該当するときは、その内容