様式第3号(第4条関係)

旅館営業承継(相続)承認申請書

年　　月　　日　

　　(宛先)小樽市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
年　月　日生　

　　相続による営業者の地位承継の承認を受けたいので、次のとおり申請します。

　1　被相続人との続き柄

　2　被相続人の氏名及び住所

　3　相続開始の年月日

　4　営業施設の名称及び所在地

　5　営業許可年月日及び許可番号

　6　旅館業法第3条第2項各号のいずれかに該当することの有無及び該当するときは、その内容