様式第４
　　　　　　　　建築物維持管理報告書（　　　　年度分）
（宛先）小樽市保健所長
提出期日　　　　　年　　月　　日

特定建築物維持管理権原者
（法人にあってはその名称及び代表者氏名）	

建築物環境衛生管理技術者	                                         　　	

特定建築物の名称		
特定建築物の所在場所		

１．空気環境の管理
設備の種類	１．空気調和設備　２．機械換気設備　３．その他（　　　　　　　）	
空気環境の測定結果	別紙のとおり	実施者名	自主管理・依頼（　　　　　　）	

空
気
調
和
設
備	

汚れの点検・清掃等	冷却塔及び
冷　却　水	
別紙のとおり	実施者名	自主管理・依頼（　　　　　　）	
		加湿装置		実施者名	自主管理・依頼（　　　　　　）	
		空気調和設備
内の排水受け		実施者名	自主管理・依頼（　　　　　　）	
	冷却塔、加湿装置等の清掃	別紙のとおり	実施者名	自主管理・依頼（　　　　　　）	

２．飲料水の管理
（１）飲料水の検査
残留塩素の測定結果	
別紙のとおり	実施者名	自主管理・依頼（　　　　　　　　　）	
水質検査結果		実施者名	自主管理・依頼（　　　　　　　　　）	

（２）飲料水用貯水槽の掃除
貯水槽名	実施年月日	実施者名	消毒薬剤名	
                 ｍ３			                    　	
                 ｍ３			                    　	
                 ｍ３			                    　	
                 ｍ３			                   　 	
                 ｍ３			                   　 	

（３）薬剤の使用状況　

塩素剤	 　１．常時使用
 　２．必要時使用
 　３．使用せず	
防錆剤	 　１．常時使用
   ２．必要時使用
 　３．使用せず	
塩素剤	名称		主成分		１日平均使用量		
防錆剤	名称		主成分		１日平均使用量		

３．雑用水の管理
残留塩素の測定結果	
別紙のとおり	実施者名	自主管理・依頼（　　　　　　　　　）	
水質検査測定結果		実施者名	自主管理・依頼（　　　　　　　　　）	

４．排水の管理
排水設備名	実施年月日	実施者名	保守・点検・修理・清掃等の内容	

				

５．掃除の実施状況
日常の掃除	実施状況　　　　回／月	実施者名		
大掃除	別紙のとおり	実施者名		

６．ねずみ等の防除

ねずみ等の
生息状況等の
調査結果	別紙のとおり	実施年月日		実施者名		
ねずみ等の
発生防止措置		実施年月日		実施者名