確認書

１　建築物環境衛生管理技術者の情報
氏名		
住所		
免状番号		

２　現在選任されている特定建築物の情報
所有している特定建築物	

１	名称		
	所在地		
	選任年月日		

２	名称		
	所在地		
	選任年月日		
所有していない特定建築物	

１	名称		
	所在地		
	選任年月日		

２	名称		
	所在地		
	選任年月日		
　　※必要に応じて、欄を追加して記載すること。

３　新たに選任する（される）特定建築物の情報
所有している特定建築物	

１	名称		
	所在地		
	選任年月日		
所有していない特定建築物	

１	名称		
	所在地		
	選任年月日		
　　※必要に応じて、欄を追加して記載すること。

４　特定建築物維持管理権原者の意見聴取
特定建築物維持管理権原者の氏名		
特定建築物維持管理権原者の住所		
意見聴取した年月日		
※特定建築物所有者等と特定建築物維持管理権原者が同一の場合は、記載不要。
※特定建築物維持管理権原者の意見は本書面とは別に作成し、本書面と一緒に保存すること。

　上記の建築物環境衛生管理技術者が、業務の遂行に支障がないことを確認した。
　　令和　　年　　　月　　　日　
特定建築物所有者等氏名
令和　　年　　　月　　　日
建築物環境衛生管理技術者氏名