様式第２号（第３条関係）

特定建築物届出事項変更届出書

　　年　　月　　日　

　
　（宛先）小樽市保健所長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　届 出 者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者氏名）　　　　　（法人のみ）

　　届出事項に変更があったので、建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

特定建築物の名称	
	
特定建築物の所在場所	

特定建築物の用途	
	
変更事項	

変更前	

変更後	

変更年月日	

※　次に掲げる書類の添付をお願いします。
１　建築物環境衛生管理技術者の変更をした場合は、建築物環境衛生管理技術者免状の写し
２　構造設備又は床面積を変更した場合は、変更した部分を明らかにした図面等
３　特定建築物の所有者以外に特定建築物維持管理権原者がある場合であって、当該特定建築物維持管理権原者の変更を伴うとき（４に規定するときを除く。）は、その変更後の特定建築物維持管理権原者が当該特定建築物の維持管理について権原を有することを証する書類
４　特定建築物の所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者がある場合であって、当該者の変更を伴うときは、その変更後の当該権原を有する者が当該権原を有することを証する書類
５　省令第５条第２項の規定による確認の結果（同条第４項の規定による意見の聴取を行った場合は当該意見の内容を含む。）を記載した書面