様式第３号（第３条関係）
特定建築物非該当届出書

　　年　　月　　日　

　（宛先）小樽市保健所長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　届 出 者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　 印　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者氏名）　　　　　（法人のみ）

　　用途の変更等により特定建築物に該当しないこととなったので、建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

特定建築物の名称		
特定建築物の所在場所		
特定建築物の用途		
特定建築物に該当しないこととなった理由		
特定建築物に該当しないこととなった年月日