様式第１号（第２条関係）
特定建築物届出書

年　　月　　日　
　（宛先）小樽市保健所長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　届 出 者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者氏名）　　　　 （法人のみ）

を使用開始
に該当

　　特定建築物　　　　　　したので、建築物における衛生的環境の確保に関する法律第

　５条第１項（第２項において準用する第１項）の規定により、次のとおり届け出ます。
特定建築物の名称		
特定建築物の所在場所		
特定建築物の用途		
特定建築物の面積	用途内面積	ｍ２	合　 計	ｍ２	
	用途外面積	ｍ２			
特定建築物の構造設備の概要	別 紙 の と お り	
特定建築物の維持管理権原者	住       所		
	氏       名		
特定建築物の所有者（所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者があるときは、当該権原を有する者）	住       所		
	氏       名		
建築物環境衛生管理技術者	住       所		免状番号	
	氏       名		号	
建築物環境衛生管理技術者
が兼任する他の特定建築物	名       称		
	所 在 場 所		
特定建築物が使用される（特定
建築物に該当する）に至った日