様式第１２号（第９条関係）
ホテル等建築計画変更承認申請書
年　　月　　日　
　　小樽市長　様
申請者（建築主）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
（法人のみ）

　　先に建築承認を受けたホテル等の建築計画を変更するため、その承認を受けたいので、小樽市ラブホテル建築規制条例第１３条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記
ホテル等の名称		
建築場所	　小樽市	
建築計画を変更
するホテル等の
直前の承認	承認通知日	年　　　月　　　日　　　	
	承認番号	第　　　　　　　号　　　	
建築計画の
変更概要		
用途地域	地域	敷地面積	 ㎡	
建築の種別	□新　築　　　　□増　築　　　　　□改　築　　　　□移　転	
	□大規模の修繕　□大規模の模様替　□用途変更	
	申請部分(変更後)の面積	申請部分以外の面積	合　　計	
建築面積	㎡	㎡	㎡	
延べ面積	㎡	㎡	㎡	
構造	造	階数	地下　 階・地上　 階	
１階駐車場面積	①	㎡	ピロティー面積	②	㎡	
面積の合計	③	㎡	③の建築面積	％	
①＋②			に対する割合		
客室数	室	収容人員	人	
ロビー等の面積	㎡	食堂等の面積	㎡	
建築計画変更	年　　月　　日	着工(予定)日	年　　月　　日	
概要標識設置日				
完工予定日	年　　月　　日	開業予定日	年　　月　　日	
連絡先(担当者)		

※　受　付　欄	※　決　裁　欄	※承認・不承認欄	
		承認　　第　　　号	
		年　　月　　日	
		不承認　　第　　　号	
		年　　月　　日	
　注　※印欄は、記入しないでください。