様式第１６号（第１２条関係）

ホテル等建築主変更届

年　　月　　日　

　　小樽市長　様

届出者（新建築主）　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
（法人のみ）

　　　　　　年　　月　　日付けで承認申請をしたホテル等の建築主が下記のとおり変更になったので、小樽市ラブホテル建築規制条例第１４条第１項の規定により届け出ます。

記

ホテル等の名称		
建築場所		
旧建築主	住所		
	名称（氏名）		
	代表者氏名	印　　
（法人のみ）	
新建築主	住所		
	名称（氏名）		
	代表者氏名		
変更年月日	年　　　月　　　日