様式第５号（第４条関係）
ホテル等建築計画説明会開催周知報告書

年　　月　　日　

　　小樽市長　様

報告者（建築主）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
（法人のみ）

　　下記のホテル等の建築計画の説明会については、小樽市ラブホテル建築規制条例第７条第３項（第９条第２項及び第１３条第２項において準用する場合を含む。）の規定によりホテル等建築計画説明会標識を設置し、及び付近住民等に対し書面により通知したので、同条例第７条第４項（第９条第２項及び第１３条第２項において準用する場合を含む。）の規定により報告します。

記
ホテル等の名称		
建築場所	　小樽市	
説明会標識設置日	年　　　月　　　日　　　　　　	
付近住民等通知日	年　　　月　　　日　　　　　　	
標識の設置位置が分かる写真（別添可）	撮影日	年　　月　　日	
	
標識の表示内容が分かる写真（別添可）	撮影日	年　　月　　日	
	
付近住民等に対する通知書	別紙のとおり