様式第3号(第2条関係)
年　　月　　日　

取下げ届

　　小樽市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　年　月　日付けの小樽市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例　　　　　に規定する許可の申請は、次の理由により取り下げます。

　取下げの理由