様式第4号(第3条関係)

設計変更承認申請書
年　　月　　日　

　　小樽市長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けの小樽市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例　　　　　　に規定する許可に係る建築物の設計を次のとおり変更したいので申請します。

　1　変更の理由

　2　変更の内容
　　・　変更前の内容
　　・　変更後の内容

　3　添付書類